フラワーコード 行  FAX:0254−43−6380
このFAX注文票を印刷し、必要事項をご記入の上、フラワーコード 宛へFAX(0254-43-6380)を送信ください。
(*)の付いている項目は必ずご記入いただきますようお願いいたします。
 
【ご注文商品】
商品名 金額 数量
     
     
     
     

【お客様情報】
■お名前
 (漢字) (*)
  ■お名前
 (フリガナ) (*)
 
■ご住所 (*) 〒      −
■電話番号 (*)   ■FAX番号 (*)  
■メールアドレス  

【商品お届け先】 ※お届け先が上記と異なる場合のみ
■お名前
 (漢字) (*)
  ■お名前
 (フリガナ) (*)
 
■ご住所 (*) 〒      −
■電話番号 (*)  

【お支払方法・配達日時】
■お支払方法 (*) □代金引換     □銀行振込     
■配達ご希望日       月      日
■配達ご希望時間 □午前中  □12時〜14時  □14時〜16時  □16時〜18時
□18時〜20時  □20時〜21時
■その他ご要望等
(メッセージカードをご希望の場合はメッセージをお書きください。書ききれない場合は別紙にお書きください。)
 

※ご記入いただいたお客様の個人情報を当店での業務以外に使用することは一切ありません。
※後ほど当社よりFAXにてお支払金額、発送日等をお伝えいたします。
※2日以内に当社より連絡が無い場合、何らかの理由でご注文を受けていない可能性があります。
 お手数をお掛けしますが、その際はお電話にてご確認いただきますようお願いいたします。
 <フラワーコード> 電話:0254-43-6380(10:00〜19:00) FAX:0254-43-6380 (24時間受付)
【フラワーコード からの返信欄】
■発送日        月       日 ■お届け予定日        月       日
■お支払金額 合計           円 (内 商品       円、送料     円、手数料     円)
■通信欄  

  FAX注文票を印刷する > フラワーコード ホーム